İşitsel Uyarılmış Potansiyeller

İşitsel sistemde akustik uyaranlara verilen elektriksel yanıtlara işitsel uyarılmış potansiyeller denir.

İşitsel uyarılmış potansiyeller iç kulaktan başlayıp kortekse (beyin dış katmanı) kadar uzanan sinir yollarının elektriksel aktivitesini gösterir.

Santral (Merkezi) İşitsel Yollar

• İşitme siniri (8. kafa siniri)
• Koklear Nucleuslar (Dorsal, Ventral Nucleuslar)
• Süperior Olivary Complex
• Lateral Lemniscus
• İnferior Colliculus
• Medial Geniculat Body
• İşitsel Kortekstir.

İşitsel Uyarılmış Potansiyeller

• İlk latanslar (0-2msn): ECochG
• Erken latanslar (2-10msn): ABR (İşitsel Uyarılmış Beyinsapı Cevapları)
• Orta latanslar(10-100msn): MLR (İşitsel Uyarılmış Orta Latans Cevaplar)
• Geç latanslar(100-300msn): ALR (İşitsel Uyarılmış Geç Latans Cevaplar)
• Eşleşmeyen Negatiflik (Mismatch negativity-MMN)
• P300 (300msn):İşitsel Uyarılmış P300 Cevaplar

Yakın Saha Potansiyeller

Koklea (salyangoz) ve primer (birincil) koklear sinir fibrillerinden (liflerinden) kaynaklanan potansiyellerdir.

Elektrokokleografi (ECochG)

• Koklea ve işitme sinirinden kaynaklanan elektrofizyolojik potansiyelleri ölçmek için kullanılan yöntemdir. İç kulağa çok yakın konumlandırılan elektrotlar yardımıyla kayıt edilir.
• İç kulakta bulunan tüylü hücrelerden iki cevap kaynaklanır.

1) Koklaer Mikrofonikler

2) Summasyon Potansiyeli

• Klinik kullanımda ECochG en çok Meniere Hastalığının tanılanmasında ve işitsel cerrahi operasyon sırasında koklear fonksiyonları değerlendirmek için kullanılmaktadır.

KOKLEAR MİKROFONİKLER: İç kulakta (kokleada – salyangozda)  bulunan baziller membran (zar) üzerinde etkili olduğu bölgede meydana gelen, ani yer değiştirmeleri yansıtan, tüy hücreleri tarafından üretilen potansiyellerdir.

SUMASYON POTANSİYELİ (SP): Direkt bir akımdır. Koklear potansiyeller içindeki düz akımın değişmesi ile oluşur. Stimulus (uyaran) devam ettiği sürece ortaya çıkar ve kayıt edilir.

AKSİYON POTANSİYELİ (AP): Kaynağı 8. sinirdir. Hücre aksonu (sinir hücresindeki uzantı) boyunca ilerleyen veya nöronlar (sinir hücresi) arası aksodentrik, aksosomatik, aksoaksonik sinapslar (hücreler arası birleşme yeri) ile iletilen elektriksel akıma denir.

ECochG’de SP/AP oranı 0,1-0,4 arası normal olarak kabul edilir.

Uzak Saha Potansiyelleri

İşitme siniri, beyinsapı ve kortikal merkezlerdeki elektriksel aktivitelerin kayıt yapıldığı işitsel uyarılmış potansiyeller olarak tanımlanabilir. Elektrodlar alına, mastoid kemik (şakaktaki çıkıntı) üzerine veya kulak lobülerine (kulak memelerine) yerleştirilir.

İşitsel Uyarılmış Beyin Sapı Cevapları (ABR)

ABR, biyoelektrik potansiyel olup, kontrollü verilen stimulusa aldığımız cevaptır. ABR, işitme sinirinin başlangıcından ponsun en üst bölümüne kadar olan bölgede, işitme yollarındaki elektriksel akımın senkronize aktivesini kaydedilebilen elektrofizyolojik bir yöntemdir.

ABR 7 tane pozitif ve negatif dalga serisini içerir.

ABR'de Kullanılan Uyaran Tipleri

Klik Uyaran

• 0,1-6 kHz arasında geniş frekans bandına sahiptir.
• Kokleanın bütünlüğü, uyaranın amplitüdü, dış ve orta kulağın rezonatör özellikleri ve ses üreticinin elektroakustik özelliklerine bağlı olarak 2-4 kHz arasında bir frekans aralığına sahiptir.
• Nöral ateşlemeyi diğer uyaran tiplerine göre daha iyi yapmaktadır.
• Alterne, Condensation, Rarefaction olmak üzere 3 tip polarite kullanılmaktadır. Polarite değişikliğiyle koklear mikrofonik varlığı kontrol edilebilmektedir. 1, 3, 5. dalga latansları ve dalgalar arası latans değerleri hastaların yaş grubuna göre karşılaştırılmalıdır. 5. dalga ile saf ses işitme eşikleri arasında bir korelesyon mevcuttur.

Tonal Uyaran

• 0,5-4 kHz arasında frekansa spesifik (özgü) kayıt yapabilmek için tone burst (tone pip) uyaran kullanılmaktadır.
• Tonal uyaranda dalga latansları ve dalgalar arası latanslar değerlendirmeye alınmaz.
• Sadece 5. dalganın varlığı ya da yokluğuna göre eşik yordamada kullanılır.

Chirp Uyaran

• Tüm kokleanın (bazaldan-apekse) aynı anda uyarılmasını sağlayan uyarandır. Klik uyaranın kokleanın (salyangoz) bazal (taban) ve apeksini (tepe) farklı zamanlarda uyarması  sonucunda, ses dalgasının koklea içerisindeki dolaşım süresinin gecikmesinin telafi edilerek etkin bir senkronizasyon sağlanması için chirp uyaran kullanılmaktadır.

ABR Testine Hazırlık

• Test odası rahat havalandırılmış olmalıdır
• Testin nasıl yapılacağı hastaya ve/veya hasta yakınına yalın bir dille anlatılmalıdır
• Elektrotların yerleştirileceği alın ve mastoid kemik iyi temizlenmeli ve elektrotlar doğru yerleştirilmelidir.
• Elektrotlar kas değil kemik üzerine yapıştırılmalıdır.
• Bebek ve çocuklar uykusuz getirilmeli, elektrot yerleşimi için temizliği yapıldıktan sonra uyutulmalıdır.

Testin Uygulanışı

• Hasta sırt üstü yatarken elektrotlar ve kulaklık takılarak test yapılır.
• Hastadan rahat olması ve mümkünse uyku durumunda olması istenir.
• Ağrı ve acı hissi duyulmaz.
• Test, muayenehane koşularında yapılabildiği gibi sedasyon ve anestezi altında da yapılabilir.
• Buşon (kulak kiri) ve yeni doğan doğum artıkları probları tıkayabileceği için teste engel olabilir.

Maskeleme

ABR de de maskeleme gereken durumlar mevcuttur. Hem kemik yolunda hem de hava yolunda maskelemeye ihtiyaç vardır.

Unilateral (tek taraflı) işitme kayıplarında havayolu maskeleme yapılmasıyla iyi olan kulağın cevaba katılması engellenerek kötü olan kulağın gerçek cevapları bulunmalıdır.

Maskeleme yaparken iyi olan kulağa gürültü verilir. Amaç; nöral senkronizasyonu bozarak iyi kulağın cevaba katılmasını engellemektir.

Kemik yolu ABR de maskelemeye IA=0 olduğu için ihtiyaç vardır.

** IA (Interaural Attenuasyon): Test edilen kulağa verilen sesin kafatası kemikleri yardımıyla diğer kulağa ulaşırken enerjisinin bir kısmının kaybolması.

Her iki kulağa da ayrı ayrı maskeli bakılmalıdır.

İletim Tipi İşitme Kaybı

• İletim tipi işitme kaybında patolojinin olduğu kulakta 5. dalga, 1-5 ve 3-5 dalga intervallerinde (aralıklarında) belirgin gecikme olmaktadır.
• İletim tip işitme kaybında şiddet-latans eğrisi paralel kayma gösterir. ABR de tüm dalgalarda eşit gecikme beklenir. Dalga morfolojisi bozulmaz.

Sensörinöral İşitme Kaybı

• Koklear tip işitme kaybında patolojinin durumuna göre 5. dalgada farklılıklar görülür.
• Ağır koklear patolojilerde, tüm frekansların etkilenmesi nedeniyle hiçbir ABR dalgası elde edilemez.
• Orta dereceli patolojilerde 5. dalgada uzama meydana gelir. Bu uzama 1. dalgadaki gecikme sonucu meydana gelir. Çünkü 1. dalga kokleanın bazalından 5. dalga ise baziller membranın geniş bir kısmında oluşmaktadır.

Retrokoklear İşitme Kaybı

• Retrokoklear tip işitme kayıplarında dalga morfolojisi belirsizdir.
• Cevabın olmaması işitme kaybının derecesi ile ilgili olmayabilir.
• Kulaklar arasında anormal 1-5 dalga latans aralığı mevcuttur. 5. dalga latansı normal limitleri aşar. Dalgalar anormal amplitüdlüdür.

ABR Testinin Klinikte Uygulama Alanları

• Yeni doğan işitme taramasında
• İşitme kaybı açısında risk faktörü olan bebeklerde
• İşitsel nöropati tanısında
• Odyolojik değerlendirmede güvenilir yanıt vermeyen hasta gruplarında
• Odyolojik testleri yapılamayacak hasta gruplarında (felç,demans/alzheimer,…vb)
• MS hastalarında teşhis veya tedavi sürecinde ayırıcı tanı amaçlı
• Pontoserebellar köşe tümörü teşhis ve tedavi sürecinde ayırıcı tanı amaçlı
• Pediatrik hasta gruplarında işitme cihazı önermeden önce eşik kontrolünde
• Koklear/retrokoklear disfonksiyonların ayrımında kullanır.

ABR Testinin Avantajları

• Objektif bir yöntemdir.
• Hastanın genel durumundan bağımsızdır.
• Güvenilirliği yüksektir.
• Doğal uyku,sedasyon ve anestezi altında da yapılabilir.
• Her yaş grubuna yapılabilir.

 ABR Testinin Dezavantajları

• Hasta uyku halindeyken yapılmalıdır.
• Pediatrik hasta grubunda ailelerin çocuklarını uykusuz getirmeleri tekrar tekrar hatırlatılmalıdır.
• Vücuttaki kas hareketleri artifact oluşturacağı için dalga morfolojisini etkilemektedir.

ABR TESTİ BİR İŞİTME TESTİ DEĞİLDİR. Odyolojik test bataryalarını destekleyici niteliktedir.

ABR Testi üst sistemlerdeki patolojileri ekarte edememektedir. Çünkü ABR Testi ile beyin sapına kadar bilgi elde edilebilmektedir.

Çok ileri derece işitme kaybında ABR testinde dalga elde edilememektedir. Odyogramdaki gibi rezidüel (kalıntı) işitme hakkında bilgi vermez.

ABR testi senkronize uyaran ile yapıldığı için senkronizasyonu bozan patolojilerde hiç dalga elde edilemeyebilir fakat hastanın odyogramında çok hafiften- ileri dereceye kadar farklı derece ve konfigürasyonlarda işitme kayıpları görülebilir.