Category Archives: Burun Hastalıkları

Koanal atrezi cerrahisinde stent ve mitomisin uygulamaları

OGUZ Choanal Atresia

Konjenital koanal atrezi çocukluk çağında hava yolu tıkanıklığına yol açan nedenlerden birisidir. Yaklaşık 5000 doğumda bir görülen bu problemin cerrahi tedavisi sırasında stent uygulamaları ve mitomisin kullanımı gündeme gelmektedir. Bu konu hakkında ABD’den Carter ve arkadaşları tarafından yapılan ve International Journal of Pediatric Otolaryngology dergisinde yayınlanan bir makale hakkında anabilim dalımız eğitim saatinde sunulmak üzere hazırladığım dosyaya aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

Koanal atrezi tedavisinde stentler ve mitomisin uygulamasının etkinliği – IJPORL 2014

Rinosinüzit tedavisinde burun içi steroid kullanımı

SinuzitRinosinüzit (RS), burun ve paranazal sinüs mukozasının inflamasyonudur. Birisi burun tıkanıklığı ya da burun akıntısı (öne ya da arkaya) olmak üzere en az iki semptom bulunmalıdır. Diğer semptomlar, yüzde ağrı ya da basınç hissi ve koku  duyusunun azalmasıdır. Başağrısı görülebilir. Larinks ya da trakeanın irritasyonuna bağlı disfoni ve öksürük görülebilir. Sistemik tutulum ve ateş ile birlikte halsizlik, sersemlik ve ciddi olabilecek komplikasyonlar görülebilir.  Endoskopik olarak polip, başta orta meatusta olmak üzere mukopürülan akıntı, öncelikle orta meatusta olmak üzere ödem ve mukozal tıkanıklık; bilgisayarlı tomografi ile osteomeatal kompleks (OMK) veya sinüslerde mukozal kalınlaşma görülebilir.

Rinit, genellikle sinüzit ile birlikte bulunur. Hastalığın ciddiyeti en iyi 0-10 arasında puanlanan bir görsel analog skala ile değerlendirilebilir. 5’in üzerindeki sonuçların hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkilediği düşünülür.

Akut rinosinüzit (ARS), hastalığın 12 haftadan kısa sürdüğü ve tam olarak iyileştiği durumlar için kullanılan tanımdır. Soğuk algınlığını takiben 5 günden sonra veya 10 günden uzun 12 haftadan kısa süren semptomlarla görülebilir. Semptomlar 12 haftadan uzun sürdüğünde polipli veya polipsiz kronik RS (KRS) tanısı koyulur.

RS’in nedenleri çok sayıda olabilir: Virüsler, bakteriler, anatomik anormallikler, polipozis, aspirin duyarlılığı (Samter üçlüsü) ve astım gibi.

Polipler genellikle OMK gevşek bağ dokusundan kaynaklanır ve çoğunlukla eozinofiliktir. Histolojik sınıflaması şu şekildedir:

Tip 1: Eozinofilik ödematöz tip

Tip 2: Kronik inflamatuar (fibrotik) tip

Tip 3: Seromusinöz gland tipi

Tip 4: Atipik stromal tip

Poliplerin klinik-endoskopik sınıflaması ise şöyle yapılır:

Tip 1: Antrokoanal

Tip 2: Büyük, izole polip

Tip 3: KRS ile ilişkili polip [eozinofil dominant olmayan, hiperreaktif hava yolu sendromları ile ilişkisiz]

Tip 4: KRS ile ilişkili polip [eozinofil dominant]

Tip 5: Spesifik hastalıklar ile ilişkili polip [kistik fibrozis, nonalerjik rinit, malignite]

Nazal polipozis, belirgin oranda artmış eozinofiller, Th2 tipi lenfositler, fibroblastlar, goblet hüzreleri ve mast hücreleri ile karakterize kronik inflamatuar bir hastalıktır. Bazı hastalarda eş zamanlı alerjik rinit olsa da ARS ve KRS’nin alerji ile ilişkisi net olarak tanımlanmamıştır. Çalışmalar ayrıca IL-13, timus ve aktivasyon ile regüle olan kemokin ve IgE sentezinin lokal olarak arttığını, Staphylococcus aureus enterotoksinlerine spesifik IgE oluştuğunu göstermektedir.

ARS’in genellikle bakterial bir enfeksiyon olduğu düşünülmektedir. Çocuklara yazılan reçetelerin %9’u ve erişkinlere yazılanların %21’i sinüzit içindir. Sinüzit, en sık antibiyotik reçete edilen 5. hastalıktır. Aslında ARS’lerin %60’ı bakteriyaldir ve çoğu spontan olarak iyileşir. İzole edilen bakteriler arasında en sık görülenler Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Bacteroides fragilis ve Moraxella catarrhalis sayılabilir. Kistik fibrozis, primer immünyetmezlik, AIDS, sigara kullanma ve hipotiroidizm gibi bazı durumlar da ARS ya da KRS’ye yatkınlık yaratabilir.

ARS genellikle amoksisilin veya penisilin ile 10-14 günde tedavi edilebilir. Antibiyotiklerle kür oranı %82, plasebo ile ise %69 düzeyindedir. Penisilin ile karşılaştırıldığında yeni antibiyotiklerden sefalosporinler, makrolidler ya da minosiklinin bir üstünlüğü saptanmamıştır.

Sinüzit hastalarında mometazon furoat nazal spreyin (MFNS) amoksisilin ve plaseboyla karşılaştırıldığı bir çalışmaya 12 yaşından büyük 981 hasta dahil edilmiştir. Hastalar 200 mikrogram mometazonu 15 gün süreyle günde bir ya da iki kez, 500 mg amoksisilini 10 gün süreyle günde 3 kez kullanacak veya plasebo alacak şekilde randomize edilmiştir. Günde iki kez uygulanan MFNS’nin plasebodan ve amoksisilinden üstün olduğu gösterilmiştir. Günde bir kez uygulama ise amoksisiline üstün değildir.

KRS’in etiolojisi tam olarak anlaşılmamıştır. Bakterilerin rolü net olarak tanımlanmamıştır, antibiyotiklere cevap zayıftır. KRS’e immunolojik yanıt karmaşık ve değişkendir. KRS’de doku eozinofilisi görülebilir. KRS’nin şiddeti, prognozu ve polip gelişimi ile ilişkilidir. KRS’de görülen hücresel elemanlar arasında eozinofiller/nötrofiller, mast hücreleri, makrofajlar, lenfositler sayılabilir. Önemli mediatörler ise IL-1, IL-8, Il-6, TNF-α, IL-3, GM-CSF, ICAME-I, MPO, eozinofilik katyonik protein, kemokinler (RANTES ve eotaksin) ve lökotrien resptörlerinin yukarı regülasyonu sayılabilir. Bu birçok inflamatuar mediatörün yapımı steroidlerce azaltıldığından, steroid tedavisi araştırılmaya değerdir. Glukokortikoidlerin klinik etkinliği hava yolundaki eozinofil infiltrasyonunu azaltmalarına, eozinofil viabilitesini ve aktivasyonunu önlemelerine bağlanabilir.

EPOS’a göre RS’de kortikosteriod endikasyonları şunlardır:

  • ARS
  • Rekürren ARS’de profilaktik tedavi
  • Nazal polipli yahut polipsiz KRS
  • Nazal polipli yahut polipsiz KRS’in postoperatif tedavisi.

Nazal polipsiz KRS tedavisinde intranazal steroidlerin faydalı olduğuna dair veriler artmaktadır. Lavigne’in çalışmasında alerjik KRS hastalarında 3 haftalık bir budesonid tedavisi ile toplam burun semptom skorları %50 oranında azalmıştır. Lund’un nazal polipsiz KRS hastası 134 olgu ile yaptığı çift-kör, plasebo-kontrollü randomize çalışmada 20 haftalık intranazal budesonid ile hem semptom skorları hem de inspiratuar nazal akımda düzelme görülmüştür. Meltzer’in yaptığı bir çalışmada antibiyotik tedavisine eklenen günde iki kez 400 mikrogram MFNS ile toplam semptom skoru ve  inflamatuar semptomlarda anlamlı azalma bulunmuştur.

Nazal polipsiz KRS tedavisinde oral steroidlerin etkinliğini gösteren çalışma bulunmamaktadır.

Nazal polipli KRS tedavisinde ise intranazal ve oral steroidlerin kullanımı ile ilgili çok sayıda çalışma bulunmaktadır.

Holmberg’in yaptığı bir çalışmada 26 hafta süre 400 mikrogram flutikazon propionat (FP) ve 200 mikrogram beklometazon dipropionat tedavileri ile plaseo karşılaştırılmıştır. Her iki grupta hem semptom skorları hem de inspiratuar nazal akımda plaseboya göre anlamlı derecede düzelme görülürken, iki grup arasında fark görülmemiştir. Keith’in yaptığı aynı dozda FP ile plaseboyu karşılaştıran 12 haftalık çalışmada poliplerin küçülmesi anlamlı düzeyde değil iken, burun tıkanıklığı ve inspiratuar nazal akımda anlamlı iyileşme saptanmıştır.

ARS’de oral antibiyotikler ve topikal steroidlerin kullanımının etkinliği kanıtlanmıştır. Oral steroidlerin ağır ARS’de ağrıyı azaltmak için etkisi kanıtlanmıştır.

Nazal polipli KRS’de topikal veya oral steroidlerin etkinliği ile alerijk olgularda oral antihistaminiklerin etkinliği kanıtlanmıştır.

Potter PC, Pawankar R. WAO Journal 2012; 5:S14-7.

Çocuklarda Endoskopik Sinüs Cerrahisi: Olumlu ve Olumsuz Görüşler

Olumlu Bakış Açısı [Ramadan HH.]:

Çocukluk çağında görülen kronik rinosinüzit (KRS) karmaşık bir hastalıktır.

Çoğu çocuk oral antibiyotik, topikal nazal steroid, tuzlu su spreyleri ve antireflü ilaçlarından oluşan medikal tedaviye olumlu cevap verir.

Kistik fibrozis, hareketsiz silia anomalisi ve immün yetmezlik gibi rahatsızlıkları olan çocukların tanısı için özel önem gösterilmelidir. Alerji değerlendirmesi mutlaka yapılmalıdır.

Komplike rinosinüzit olgularında cerrahi tedavi bir gerekliliktir.

Çoğu Kulak Burun Boğaz (KBB) uzmanı, ilk cerrahi prosedür olarak adenoidektomiyi düşünmekte, endoskopik sinüs cerrahisini (ESC) adenoidektominin başarılı olmadığı durumlara saklamaktadır. Paranazal sinüs tomografi sonuçlarına göre yapılan değerlendirmelerde adenoidektominin başarısı % 52-56 arasında rapor edilmektedir. Adenoidler bakteriler için bir rezervuar görevi görmekte, KRS hastalarında biofilm içermektedir.

Pediatrik ESC başarısı ilk uygulayanları tarafından %80’den fazla olarak rapor edilmiştir. ESC’nin hayvan çalışmalarında büyümeyi etkilediği gösterilmiştir. 2002 yılında 67 olgu ile yapılan 10 yıllık bir takip çalışmasında ise çocuklarda yüz gelişimi üzerine etkisi olmadığı görülmüştür.

2004 yılında 200’den fazla olgu ile yapılan bir prospektif çalışmada yalnızca ESC’nin başarısı %75, ESC+adenoidektominin başarısı %87 olarak bildirilmiştir. Astımı olan ve sigara dumanı maruziyeti bulunan çocuklarda; sinüs hastalığı ağır olan çocuklarda ve yaşça daha büyük çocuklarda da ESC başarısının adenoidektomi ile birlikte uygulandığında daha fazla arttığı belirlenmiştir.

Adenoidektomi ve ESC arasından bir başka aşama aramakta olan çalışmalar, adenoidektomi sırasında sinüs yıkaması yapılarak kültür alınmasını ve uygun sistemik antibiyotik kullanılmasını, bu şekilde uygulanacak tedavi ile başarı oranının %88 olduğunu rapor etmektedir.

ESC çocuklarda 2 dekattır uygulanmaktadır. Başarı oranları %75-88 oranında rapor edilmektedir. Majör komplikasyon oranı binde 6’dır. Sorulması gerek soru ne zaman ve hangi çocuk için gerekli olduğunun belirlenmesidir.

Olumsuz Bakış Açısı [Brietzke SE.]:

Kanıta dayalı bilgiler gözden geçirildiğinde, KRS hastalarında basamaklandırılmış medikal tedavi çok etkindir. Bunun ötesinde adenoidektomi basit, güvenli ve etkin bir prosedürdür. Her gün artan bakteriyolojik ve moleküler bulgular adenoidlerin virülan bakteriler açısından rezervuar olduğunu işaret etmektedir. Adenoidektomi ile karşılaştırıldığında pediatrik ESC bariz şekilde daha karmaşık bir işlemdir. Risk profili, uzun dönem sonuçları açısında plasebo kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır.

Sinüzit toplumdaki bireylerin yaklaşık %16’sını etkilemektedir. Medikal tedavi etkinliği mükemmeldir. Rekürren akut sinüzir ve KRS tedavisinde basamak tedavisi çok başarılı olmaktadır. Oral antibiyotik tedavisi çok faydalı olmaktadır. Tedavi başarısız olursa prevalan bakterilere ya da kültüre göre seçilen ortalama 5 haftalık intravenöz antibiyotik tedavisi ile %100 kısa dönem ve %89 uzun dönem (>12 ay) tedavi başarısı sağlanmaktadır. 2 haftalık intravenöz antibiyotik tedavisi öneren bir başka çalışmaya göre ise kısa dönem başarı oranı %89’dur. Bu nedenlerle girişimsel işlemlerden önce intravenöz antibiyotik tedavisi mutlaka düşünülmelidir.

Adenoidektomi KRS semptomlarının iyileştirilmesinde faydalıdır. 9 ilgili makaleyi tarayan bir çalışmaya göre postoperatif 3-9 ay takipte semptomlarda görülen subjektif düzelme %70 düzeyindedir. Dolayısı ile sadece adenoidektomi birçok hastada pozitif etki etmektedir. Sonuçlar kısa dönemli olarak rapor edildiği ve plasebo kontrolü olmadığı için %100 değerli olmasa da çok değerlidir. Adenoidektomi medikal tedaviden fayda görmeyen olgular için ikinci seçenek olmalıdır.

Adenoid yüzeyinde kolonize olan bakteriler tipik olarak sinüzite yol açan bakteriler ile aynıdır. DNA moleküler tiplemesi ile adenoid spesimeni ve lateral nazal duvardaki bakteriler %89 örtüşmektedir.

KRS hastalarının adenoidlerinin üzerinde %94 oranında biofilm tespit edilmektedir. Bu oran uyku apnesi nedeniyle adenoidektomi yapılan ogularda %2’dir.

Pediatrik ESC 10-15 yıldır uygulanmakla birlikte sonuçları net olarak tanımlanmamıştır. Genel olrak pediatrik ESC güvenli bir işlemdir. İyi tanımlanmış, nadir ancak ciddi kompliksyonları mevcuttur. Bunlar arasında serebrospinal sıvı fistülü ve kalıcı görme kaybı sayılabilir. Hayvan çalışmaları yüz gelişimi üzerine olumsuz etkiler bildirmiştir. Fotoğraflar ve tomografi takibi ile yapılan bir insan çalışmasında ise bu gösterilmemiştir.

ESC ve adenoidektomiyi karşılaştıran tek bir çalışma mevcuttur. O da prospektif olmakla birlikte randomize değildir. Hasta seçimkriterleri açık değildir. Bu iki cerrahiyi karşılaştıran çalışmalar ihtiyaç vardır.

ESC kısa dönem subjektif başarı oranı adenoidektomiye benzer olarak %60-70 olarak rapor edilmiştir. Başarısızlık nedenleri olarak alerjik rinit, pasif sigara maruziyeti, ağır polipozis, ağır BT skorları ve erkek cinsiyet gösterilmiştir.

Güncel literatür medikal tedavi ve adenoidektomi faydasız olmadan pediatrik ESC’nin önemli bir tedavi rolü olduğunu desteklememektedir.

Kaynaklar:

  • Ramadan HH. Endoscopic Sinus surgery in Children: Pro. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 137:698-9.
  • Brietzke SE. Endoscopic Sinus surgery in Children: Con. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 137:699-701.

Pediatrik Polipli Kronik Sinüzit Tedavisinde Endoskopik Sinüs Cerrahisinin Uzun Dönem Değerlendirmesi

Polipli kronik sinüzitin endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) ile tedavisinde başarı oranı %70-98 arasında rapor edilmektedir. Astımlı olgularda bu başarı oranı %50’ye kadar düşmektedir.

Ameliyat sonrası 6. ay sonuçlarını karşılaştıran bir çalışmaya göre pediatrik yaş grubundaki başarı oranları erişkin ve geriatrik yaş gruplarına göre anlamlı derecede düşüktür. Bir başka çalışmaya göre ise 6 yaş altındaki başarı anlamlı derecede kötüdür. Bunun nedenleri olarak çocuklarda sık karşılaşılan üst solunum yolu enfeksiyonları nedeniyle oluşan sinüs mukozasında ödem, dar cerrahi saha ve poliklinik şartlarında postoperatif dönemdeki pansuman güçlüğüdür. Poole gibi bazı yazarlar 7 yaş altında cerahi yapılmamasını dahi savunmaktadır.

Erişkinlerde yapılan çalışmalar cerrahiden yaklaşık 1,5 yıl sonra iyi epitelizasyon oluştu ise nadiren rekürrens görüleceği yünündedir ve bu süre standart postoperatif takip süresi olarak kabul edilmektedir. Çocukluk çağı sinüzitinde farklı patolojik durumlar söz konusu olduğundan, bu yaş grubu için doğru postoperatif takip süresinin ne olduğunu saptamak amacıyla bu çalışma planlanmıştır.

Retrospektif olarak planlanan çalışma ile CT görüntüleri ve endoskopik bulgular değerlendirlerek çocuklarda ESC sonrası ideal takip süresi belirlenmeye çalışılmıştır.

5-15 yaş arası 88 olgu çalışmaya dahil edilmiştir.

37 olguda tek taraflı sinüzit ve antrokoanal polip mevcuttur (USP grubu).

51 olguda iki taraflı sinüzit ve polip mevcuttur (BSP grubu).

85 olgu ilk kez ameliyat olmuştur. Kistik fibrozisli olgu bulunmamaktadır.

33 adet erişkin iki taraflı sinüzit ve polibi olan olgu kontrol grubu olarak kullanılmıştır (Erişkin grubu).

Tüm ameliyatlar genel anestezi altında aynı cerah tarafından uygulanmıştır.

BSP grubunda uygulanacak cerrahiye hastanın yaşına göre karar verilmiştir:

10 yaşın altındaki olgulara polipektomi,

10 yaşın üzerindekilere anterior tmoidektomi ile osteomeatal kompleks açılmış + fontanel ve nazofrontal kanal açılması,

13 yaş üzerine ise total sinüsektomi yapılmıştır.

Tek taraflı sinüzit ve antrokoanal polip olgularında sadece polipektomi yapılırsa rekürrens ihtimali çok yüksek olduğundan yaşlarına bakılmaksızın maksiller sinüsün membranöz kısmı açılmış ve polibin tabanını içerecek şekilde maksiller sinüs mukozası alınmıştır (anterior etmoidektomi yapılmış ve fontanel açılmıştır).

Postoperatif dönemde  3 ay süreyle düşük doz makrolid teavisi verimiştir. Alerjik olgulara antialerjik ilaçlar ve topikal steroidler de verilmiştir.

Klinik değerlendirme CT bulgularına, rinoskopik bulgulara ve alerij faktörlerine göre yapılmıştır. Ayrıca nazal belirtiler değerlendirilmiştir.

BSP grubunda cerrahiden sonraki 1 yılda hastaların yalnızca %50’sinin daha iyi olduğu tespit edilmiştir. Takip süresi uzadığında iyileşen hasta oranının arttığı görülmüştür. Postoperatif 4 yıllık bir periyodun sonunda istatistiksel olarak anlamlı derecede iyileşme görülmektedir. Benzer şekilde 12 yaş ve daha büyük çocuklarda durumu değişmeyen ve kötüleşen olguların yüzdesi anlamlı derecede düşmektedir. Bunun nedeni, çocuklarda tekrarlayan enfeksiyonların sık olması ve sinüs mukozasının stabilizasyonu için daha uzun süreye gereksinim duyması olabilir.

USP grubunda postoperatif 1. yıl sonunda, BSP grubuna göre anlamlı derecede daha fazla iyileşme görülmektedir.

Semptomlar açısından bakıldığında, %90 olguda genel olarak semptomlarda iyileşme mevcut iken, kafada ağırlık hissi ve burun tıkanıklığı %95 olguda düzelmektedir. Burun akıntısı ise %70 olguda düzelmektedir. Başka bir çalışma, çocuklarda rinit oranının %40 olduğunu bildirmektedir. Burun akıntısının devamının nedeni bu olabilir.

Erişkin olgularda çoğu olguda postoperatif 1. yıl sonunda anlamlı derecede daha fazla iyileşme görülmektedir.

Kaynak: Tsukidate T, et al. Auris Nasus Larynx 2012; 39:583-7.

 

Doç.Dr. Haldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

Septum Cerrahisi

AmblemKulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahi Derneği periyodik eğitim toplantısı 24 Ocak 2013 tarihinde S.B. Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde gerçekleştirilecektir.
Programı aşağıda görebilirsiniz.
Saygılarımızla.
Yönetim Kurulu adına
Doç.Dr. Haldun Oğuz
Genel Sekreter
Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahi Derneği

24 Ocak 2013 Perşembe
Yer: S.B. Ankara Numune EAH, Ankara
Saat: 19.00
Bilimsel Program Koordinatörü: Doç.Dr. Adnan Ünal

Septum Cerrahisi
Moderatör:
Doç.Dr. Müge Özcan, S.B. Ankara Numune EAH KBB Kliniği
Konuşmacılar:
Doç. Dr. Abdullah Durmaz, GATA KBB ABD
Uz. Dr. Yusuf Kızıl, Gazi ÜTF KBB ABD
Doç. Dr. Zeynep Kızılkaya, S.B. Ankara EAH KBB Klinği
Uz. Dr. Serdar Özer, Hacettepe ÜTF KBB ABD

« Önceki Yazılar Recent Entries »