Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (Kristal Oynaması)

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV)

Temel Tanı Kriterleri:

• Belirli baş hareketleri ile ortaya çıkan, kısa süreli ve ani baş dönmesi
• İşitme kaybı sorunu olmaması
• Denge değerlendirmesi sırasında yapılan özel bir baş testi ile (Dix-Hallpike) ortaya çıkan ve klinisyen tarafından izlenebilen göz hareketlerinin (nistagmus) bazı özelliklere sahip olması (geç başlayan, yorulan ve yönü ilgili yarım daire kanalında sorun olduğunu gösteren)

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo Nedir?

Benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV), arka (posterior) yarım daire kanalında serbest madde bulunmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Halk arasında kristal oynaması olarak da ifade edilir. En sık görülen iç kulak kaynaklı vertigo nedenlerinden birisidir. Hastalar, belirli pozisyonlarda ortaya çıkan, genellikle kısa (saniyeler) süren bir baş dönmesinden yakınırlar. Beraberinde işitme kaybı bulunmaz. En sık 40-49 yaşları arasında ortaya çıkar. Erkek ve kadınlarda eşit sıklıkta görülür. Yıllık görülme oranı ortalama beş bin kişide birdir. Baş dönmesi ile muayeneye başvuran bireylerin yaklaşık beşte birinde bu rahatsızlık görülmektedir. Bu hastaların yaklaşık beşte birinde daha önce geçirilmiş bir kafa travması hikayesi, onda birinde ise daha önce geçirilmiş bir denge siniri iltihabı hikayesi mevcuttur.

Benign paroksizmal pozisyonel vertigo (BPPV), kulak kaynaklı baş dönmesi nedenleri arasında en sık görülen rahatsızlıktır. Yaklaşık her 1000 kişiden birisini etkilediği düşünülmektedir. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülmektedir ve en sık 30-50 yaş aralığında şikâyetlere sebep olmaktadır. “Kristal oynaması” ya da “kristal kayması” olarak da adlandırılan bu duruma, iç kulakta hareketin algılanmasından sorumlu olan minik kütlelerin (kanalolitler) denge organındaki yarım daire kanalları (semisirküler kanallar) içerisinde serbest olarak hareket etmesinin yol açtığı düşünülmektedir. Kanalolitler en sık arka (posterior) yarım daire kanalında yer alsa da lateral (yan) ve üst (superior) yarım daire kanallarında da görülebilir.

BPPV hastaları genellikle baş hareketleri ile, yattıkları yerde dönme ile, yataktan kalkarken gibi durumlarda belirgin hale gelen, genellikle tek bir yöne hareketle aktive olan bir baş dönmesinden yakınırlar. Vertigo aniden ortaya çıkar ve genellikle 1 dakikadan kısa sürer. Atakların başlangıç ve bitişi belirgin olsa da, ataklar arasında bir dengesizlik – sersemlik hissi görülebilir.

Tanı genellikle hastanın hikâyesi ve Dix-Hallpike manevrası adı verilen manevra ile koyulur. Videonistagmografi de tanı için kullanılan araçlardandır.

Hastaların önemli bir kısmı kendiliğinden düzelirken, bir kısmı kanalolit pozisyonlandırma manevrası (Epley manevrası) adı verilen tedavi manevralarından fayda görür. Çok düşük oranda hastada daha girişimsel ya da cerrahi tedavilere ihtiyaç duyulur.

Kulak Kristalleri Neden Oynar - Benign Paroksismal Vertigo Nasıl Ortaya Çıkar?

BBPV, bir semisirküler kanalda, kupulaya tutunan ya da endolenf içerisinde serbest olarak yüzen debris (kulak kristali) nedeniyle oluşmaktadır. BPPV’lu hastaların temporal kemik çalışmalarında kupulaya yapışık bazı depozitler izlenmiştir. Bu bulgu ”kupulolitiasis”olarak tanımlanmıştır. Tedaviye dirençli BPPV’lu hastalara uygulanan posterior kanal oklüzyonu esnasındaki intraoperatif bulgular endolenf içerisinde serbest olarak yüzen debrisi göstermektedir. Bu patriküllerin elektron mikroskobik incelemesi bunların yer çekimine sensitif utrikül makulasından köken alan otokonialara benzediğini göstermektedir . Bu durum ”kanalolitiaisis” olarak adlandırılmıştır.

Semisirküler kanal kupulası endolenfle aynı spesifik yoğunluğa sahiptir, bu nedenle yerçekimine duyarsızdır. Ancak, semisirküler kanal içerisindeki debris yerçekimine bağlı olarak hareket etmektedir ve hasta semisirküler kanal uygun pozisyona getirdiğinde partiküller hareket etmekte ve beraberinde endolenfi de çekerek kupulada defleksiyona yol açmaktadır. Semisirküler kanalın beklenmedik yer çekimine duyarlı cevabı baş dönmesine neden olmaktadır.

BPPV’nun büyük çoğunluğu posterior semisirküler kanaldaki debrise bağlı olarak oluşmaktadır. Ancak debris horizontal ve superior semisirküler kanala da girebilmektedir.

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo – Kulak Kristal Oynaması Belirti Ve Bulguları

Klinik Belirti Ve Bulgular

Hastalar genellikle belirli baş hareketleri ile ortaya çıkan,10-20 saniye süren, ani başlayan bir vertigodan şikayetçidirler. Yatakta yana doğru dönme, yataktan kalkma, yukarı ve arkaya bakma ve eğilme tetikleyici pozisyonlar olabilir. Baş dönmesine bulantı hissi eşlik edebilir. Hastaların işitmesi normaldir ya da yeni bir işitme kaybı yoktur. Spontan nistagmus izlenmez ve nörolojik muayene normaldir.

Görüntüleme Çalışmaları

Görüntüleme, karakteristik nistagmusu olmayan, buna ait nörolojik bulguları bulunan ve tedaviye cevap vermeyen olgularda gereklidir. Görüntüleme yönteminde tercih, beyinsapı, beyincik-pons köşesi ve internal karotid arteri değerlendirebilen gadolinium kontrastlı magnetik rezonans görüntüleme (MRG)dir. MRG, arka fossa tümörlerini tespit etmede en sensitif ve spesifik testtir.

Odyolojik Testler

Hastanın yeni bir işitme azlığı olmamalıdır. Odyogram simetrik işitme ve uygun konuşma ayırt etme skoru göstermelidir. Timpanogram normal olmalıdır.

Özel Muayeneler

BBVP tanısı Dix-Hallpike testi ile oluşan karakteristik nistagmusun görülmesi ile konulmaktadır. Nistagmus ve baş dönmesinin başlamasından önce 1-2 saniyelik bir latent dönem mevcuttur. Bu nistagmus, torsiyonel ve vertikal komponentleri olan ve geotropik bir nistagmustur (aşağı vuran rotatuar nistagmus).

Nistagmus ilgili posterior semisirküler kanalın uyarılması sonucunda oluşmaktadır. Nistagmus, kanal ile aynı düzlemde ve hızlı fazı stimüle olan kanala doğrudur. Vertigo ve nistagmus 20 saniye içinde önce artmakta ve sonra azalmaktadır. Tekrarlanan nistagmus yorulan tiptedir. Posterior semisirküler kanaldaki debrise bağlı oluşan BBPV tanısı koymak için hastada tüm bu kriterlerin olması gerekmektedir.

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo Tedavisi

Manevralar

BPPV’nin birinci tedevi yöntemi debrisi utrikula yönlendirecek manevraları içermektedir. Manevraya rağmen şikayetler tekrarlayıcı olursa, bu manevra tekrarlanabilmektedir. Manevra esnasında debrisi gevşetmek amacıyla mastoid kemik üzerine bir kemik vibratörü yerleştirilebilmektedir.

Cerrahi Yöntemler

Cerrahi,ancak tedaviye çok dirençli BPPV’si olan çok çok küçük oranda bir hasta grubu için söz konusudur. Bu hastalar, reposizyon manevralarında başarılı olunamayan ve görüntüleme yöntemlerinde herhangi bir intrakranial patoloji tespit edilmeyen hastalardır. Birincil cerrahi seçenek posterior semisirküler kanal oklüzyonudur. Bu hastalarda genellikle geçici olan bir mikst tip işitme azlığı görülebilmektedir. Teknik olarak daha zor ve işitme açısından yüksek risk taşıyan bir diğer cerrahi seçenek ise singular nörektomi yoluyla posterior semisirküler kanalın sinirsel innervasyonunun ortadan kaldırılmasıdır.

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo Tedavisinde İyileşme – Takip – Prognoz

BBPV’nin doğal seyri ani bir başlangıcı ve birkaç ay süren bir remisyonu içermektedir. Ancak hastaların %30’unda şikayetler 1 yıldan uzun sürebilmektedir. Hastaların büyük bir kısmı repozisyon manevrasından fayda görmektedir. Hastalarda beklenmeyen rekürrens ve remisyonlar olabilmektedir ve rekkürens oranı yıllık %10-15 olarak rapor edilmektedir. Bu hastalar yeni bir repozisyon manevrası ile tekrar tedavi edilebilirler. Daha dirençli bir grup hasta ise denge rehabilitasyon tedavisinden fayda görmektedir.