FONKSIYONEL DISFONIDE SES TERAPISININ ETKINLIGI: NEREDEYIZ?

DISFONI OGUZFonksiyonel disfoni, ya da diğer adları ile “organik olmayan”, “hiperfonksiyonel” ya da “kas gerilim disfonisi”, yapısal veya nörolojik bir laringeal patoloji olmaksızın görülen ses bozukluğu olarak tanımlanabilir.  Kulak Burun Boğaz kliniklerine başvuran ses bozukluklarının en sık nedenidir. Nedenleri başta yanlış kullanım tekniği, sesin aşırı kullanımı ve uygunsuz larinks kas gerilimi olmak üzere çok faktörlüdür. Fonksiyonel disfonide tercih edilen tedavi yöntemi ses terapisidir. Ses terapisinin iki ana amacı; hastanın sesinin normal ya da anatomik ve fizyolojik kapasitesinin elverdiği en iyi duruma getirilmesi ve hastanın mesleki, sosyal ve duygusal ses gereksinimlerinin karşılanmasıdır.

Ses terapisi genel olarak doğrudan ve dolaylı terapi yaklaşımlarının bir kombinasyonundan oluşur. Doğrudan tedaviler ses sisteminin değişik yönlerini özgün ve hedefe yönelik şekilde kontrol ve koordine etmek amacıyla yapılan egzersizleri içerir. Dolaylı yöntemler ise ses bozukluğunun oluşumuna ya da devam etmesine yol açan nedenlere yönelik hasta eğitimi, ses eğitimi, stresle baş etme ve genel relaksasyon yöntemlerini içerir.

2007 yılında yayınlanan Cochrane derlemesine göre, ses terapisinin faydalı olduğu yönünde orta düzeyde kanıt bulunduğu bildirilmiştir.  Bu derleme kriterlerine uygun yalnızca 6 adet gelişigüzel dağılımlı hasta raporlu sonuç ölçütleri kullanan toplam 163 hasta ve 141 kontrol içeren çalışma bulunmuştur. 3 çalışma doğrudan ve dolaylı yöntemlerin kombinasyonunu desteklerken, bazı hastalarda dolaylı yöntemlerin tek başına faydalı olduğu yönünde bulgular vardır. Cochrane derlemesinde (1) Metodolojik kalitesi yüksek (2) Ses sonuçlarının ölçümünde güvenilir, geçerli ve duyarlı, birden fazla ölçütü içeren (3) Terapi tekniğinin içeriğinin detaylı olarak açıklandığı ve değişik terapilerin rölatif faydalarını karşılaştıran çalışmalara ihtiyaç duyulduğu bildirilmiştir.

Rapor ettiğimiz bu derlemede 2007 derlemesinden sonra yer alan çalışmalar ele alınmıştır. Metodolojik kalitenin yüksekliği İlaç ve bazı tıbbi girişim çalışmalarındakinin aksine ses terapisi çalışmalarında katılımcılar çalışmaya kör olamaz ve plasebo tedavisi alamaz. Benzer şekilde, davranışsal girişim, adından anlaşıldığı üzere, gerek klinisyen gerekse hekim için bireye özgüdür. 2009 yılında bir adet tek-kör, randomize, kontrollü modifiye vokal fonksiyon egzersizleri çalışması yapılmıştır. 40 Vietnamlı kas gerilim disfonisi bulunan kadın öğretmende tam ses egzersizi protokolü ile minimal tedavi kontrol grubu karşılaştırılmıştır. Adapte edilmiş vokal fonksiyon egzersizleri ile doğrudan girişimin istatiksel olarak anlamlı derecede üstün olduğu görülmüş. 4 hafta sonunda ise minimal tedavi grubunda da olumlu değişiklik bulunduğu görülmüş ve daha çok sayıda hasta içeren ve daha uzun süreli takiplere ihtiyaç duyulduğu bildirilmiştir. Dejonckere, 34 olguluk, koordinasyon terapisi (fonksiyonel, kişisel ve duygusal yönleri içeren holistik bir yaklaşım) ile konvansiyonel ses terapisini karşılaştırdıkları çalışmasında her iki kolda istatiksel anlamlı iyileşme görüldüğü, ancak ayrıca konvansiyonel tedavinin diğer yöntemden anlamlı derecede farklı olduğu rapor edilmiştir. Mora, 40 hipofonksiyonel disfonili olguda bilgisayar tabanlı yoğun ses terapisi ile 3 ay takip sonunda istatiksel anlamlı sonuçlar elde etmiştir. İki ayrı pilot çalışma ile laringeal manuel terapinin hiperfonksiyonel ses bozuklukları tedavisinde etkin olduğu görülmüştür. Birçok çalışma tek bir uzman klinisyen tarafından uygulanan tekniğin etkinliğini rapor etmektedir. Gelecekteki çalışmalar bu etkinliğin başka klinisyenler tarafından tekrar edilebildiğinin gösterilmesi yönünde olmalıdır. Ayrıca tedavinin standardize edilebilmesi için uygulamanın detaylı tanımlamalarının yapılması gereklidir. Cochrane derlemesinden anlaşılacağı üzere şimdiye kadar tek bir çalışmada ses terapisinin içeriği açıklanmıştır ve sadece bir adet randomize kontrollü çalışma mevcuttur. Tedavi sonucunu tam olarak ortaya koyabilmek için sesin çok boyutlu olarak değerlendirilmesi gereklidir. Değişik sonuç ölçütleri tam olarak korelasyon göstermemektedir ve tek bir sonuç ölçütü ile değerlendirme yapmak yanıltıcı olabilir. Algısal olarak, hakem içi ve hakemler arası güvenilirlik bildirilerek, GRBAS değerlendirme ölçütü kullanılmalıdır. Hastaların bireysel raporlaması için Ses Handikap endeksi ya da Vocal Performance Questionnaire kullanılmalıdır. Pertürbasyon analizlerinin güvenilirlik ve duyarlılığı açısından yeterli kanıt bulunamamıştır. Hiçbir çalışmada tedaviden birkaç hafta sonrasını içeren sonuçlar bulunmamaktadır. Fonksiyonel disfoni kronik ya da rekürren olabileceğinden uzun süreli sonuçlar önemlidir. Terapi içeriği ve izafi fayda terapi içeriğinin spesifik, doğrudan, dolaylı, eklektik, holistik, konvansiyonel, bireysel, grup ile, terapist ile yoğun temas içeren, uzaktan, tamamen birey tarafından tek başına uygulanan çok değişik formları mevcuttur. Standardizasyon açısından bunun tanımlanması ve tekrar edilebilir olması gerekir. Belki de en büyük farklılıklardan birisi ise hasta-klinisyen iletişiminin sayıdısır. Derlemeye dahil edilen çalışmalarda bu rakam tek seans ile 72 seans arasında değişmektedir. Tedavi sonuçları rapor edilirken tedavisinin süresi yani seans sayısı da mutlaka dikkate alınmalıdır.

Daha detaylı bilgi için: Bos-Clark M ve Carding P. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 19:160-4.

Prof.Dr. Haldun OĞUZ – 0 312 13 13 20