Rinosinüzit tedavisinde burun içi steroid kullanımı

SinuzitRinosinüzit (RS), burun ve paranazal sinüs mukozasının inflamasyonudur. Birisi burun tıkanıklığı ya da burun akıntısı (öne ya da arkaya) olmak üzere en az iki semptom bulunmalıdır. Diğer semptomlar, yüzde ağrı ya da basınç hissi ve koku  duyusunun azalmasıdır. Başağrısı görülebilir. Larinks ya da trakeanın irritasyonuna bağlı disfoni ve öksürük görülebilir. Sistemik tutulum ve ateş ile birlikte halsizlik, sersemlik ve ciddi olabilecek komplikasyonlar görülebilir.  Endoskopik olarak polip, başta orta meatusta olmak üzere mukopürülan akıntı, öncelikle orta meatusta olmak üzere ödem ve mukozal tıkanıklık; bilgisayarlı tomografi ile osteomeatal kompleks (OMK) veya sinüslerde mukozal kalınlaşma görülebilir.

Rinit, genellikle sinüzit ile birlikte bulunur. Hastalığın ciddiyeti en iyi 0-10 arasında puanlanan bir görsel analog skala ile değerlendirilebilir. 5’in üzerindeki sonuçların hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkilediği düşünülür.

Akut rinosinüzit (ARS), hastalığın 12 haftadan kısa sürdüğü ve tam olarak iyileştiği durumlar için kullanılan tanımdır. Soğuk algınlığını takiben 5 günden sonra veya 10 günden uzun 12 haftadan kısa süren semptomlarla görülebilir. Semptomlar 12 haftadan uzun sürdüğünde polipli veya polipsiz kronik RS (KRS) tanısı koyulur.

RS’in nedenleri çok sayıda olabilir: Virüsler, bakteriler, anatomik anormallikler, polipozis, aspirin duyarlılığı (Samter üçlüsü) ve astım gibi.

Polipler genellikle OMK gevşek bağ dokusundan kaynaklanır ve çoğunlukla eozinofiliktir. Histolojik sınıflaması şu şekildedir:

Tip 1: Eozinofilik ödematöz tip

Tip 2: Kronik inflamatuar (fibrotik) tip

Tip 3: Seromusinöz gland tipi

Tip 4: Atipik stromal tip

Poliplerin klinik-endoskopik sınıflaması ise şöyle yapılır:

Tip 1: Antrokoanal

Tip 2: Büyük, izole polip

Tip 3: KRS ile ilişkili polip [eozinofil dominant olmayan, hiperreaktif hava yolu sendromları ile ilişkisiz]

Tip 4: KRS ile ilişkili polip [eozinofil dominant]

Tip 5: Spesifik hastalıklar ile ilişkili polip [kistik fibrozis, nonalerjik rinit, malignite]

Nazal polipozis, belirgin oranda artmış eozinofiller, Th2 tipi lenfositler, fibroblastlar, goblet hüzreleri ve mast hücreleri ile karakterize kronik inflamatuar bir hastalıktır. Bazı hastalarda eş zamanlı alerjik rinit olsa da ARS ve KRS’nin alerji ile ilişkisi net olarak tanımlanmamıştır. Çalışmalar ayrıca IL-13, timus ve aktivasyon ile regüle olan kemokin ve IgE sentezinin lokal olarak arttığını, Staphylococcus aureus enterotoksinlerine spesifik IgE oluştuğunu göstermektedir.

ARS’in genellikle bakterial bir enfeksiyon olduğu düşünülmektedir. Çocuklara yazılan reçetelerin %9’u ve erişkinlere yazılanların %21’i sinüzit içindir. Sinüzit, en sık antibiyotik reçete edilen 5. hastalıktır. Aslında ARS’lerin %60’ı bakteriyaldir ve çoğu spontan olarak iyileşir. İzole edilen bakteriler arasında en sık görülenler Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Bacteroides fragilis ve Moraxella catarrhalis sayılabilir. Kistik fibrozis, primer immünyetmezlik, AIDS, sigara kullanma ve hipotiroidizm gibi bazı durumlar da ARS ya da KRS’ye yatkınlık yaratabilir.

ARS genellikle amoksisilin veya penisilin ile 10-14 günde tedavi edilebilir. Antibiyotiklerle kür oranı %82, plasebo ile ise %69 düzeyindedir. Penisilin ile karşılaştırıldığında yeni antibiyotiklerden sefalosporinler, makrolidler ya da minosiklinin bir üstünlüğü saptanmamıştır.

Sinüzit hastalarında mometazon furoat nazal spreyin (MFNS) amoksisilin ve plaseboyla karşılaştırıldığı bir çalışmaya 12 yaşından büyük 981 hasta dahil edilmiştir. Hastalar 200 mikrogram mometazonu 15 gün süreyle günde bir ya da iki kez, 500 mg amoksisilini 10 gün süreyle günde 3 kez kullanacak veya plasebo alacak şekilde randomize edilmiştir. Günde iki kez uygulanan MFNS’nin plasebodan ve amoksisilinden üstün olduğu gösterilmiştir. Günde bir kez uygulama ise amoksisiline üstün değildir.

KRS’in etiolojisi tam olarak anlaşılmamıştır. Bakterilerin rolü net olarak tanımlanmamıştır, antibiyotiklere cevap zayıftır. KRS’e immunolojik yanıt karmaşık ve değişkendir. KRS’de doku eozinofilisi görülebilir. KRS’nin şiddeti, prognozu ve polip gelişimi ile ilişkilidir. KRS’de görülen hücresel elemanlar arasında eozinofiller/nötrofiller, mast hücreleri, makrofajlar, lenfositler sayılabilir. Önemli mediatörler ise IL-1, IL-8, Il-6, TNF-α, IL-3, GM-CSF, ICAME-I, MPO, eozinofilik katyonik protein, kemokinler (RANTES ve eotaksin) ve lökotrien resptörlerinin yukarı regülasyonu sayılabilir. Bu birçok inflamatuar mediatörün yapımı steroidlerce azaltıldığından, steroid tedavisi araştırılmaya değerdir. Glukokortikoidlerin klinik etkinliği hava yolundaki eozinofil infiltrasyonunu azaltmalarına, eozinofil viabilitesini ve aktivasyonunu önlemelerine bağlanabilir.

EPOS’a göre RS’de kortikosteriod endikasyonları şunlardır:

  • ARS
  • Rekürren ARS’de profilaktik tedavi
  • Nazal polipli yahut polipsiz KRS
  • Nazal polipli yahut polipsiz KRS’in postoperatif tedavisi.

Nazal polipsiz KRS tedavisinde intranazal steroidlerin faydalı olduğuna dair veriler artmaktadır. Lavigne’in çalışmasında alerjik KRS hastalarında 3 haftalık bir budesonid tedavisi ile toplam burun semptom skorları %50 oranında azalmıştır. Lund’un nazal polipsiz KRS hastası 134 olgu ile yaptığı çift-kör, plasebo-kontrollü randomize çalışmada 20 haftalık intranazal budesonid ile hem semptom skorları hem de inspiratuar nazal akımda düzelme görülmüştür. Meltzer’in yaptığı bir çalışmada antibiyotik tedavisine eklenen günde iki kez 400 mikrogram MFNS ile toplam semptom skoru ve  inflamatuar semptomlarda anlamlı azalma bulunmuştur.

Nazal polipsiz KRS tedavisinde oral steroidlerin etkinliğini gösteren çalışma bulunmamaktadır.

Nazal polipli KRS tedavisinde ise intranazal ve oral steroidlerin kullanımı ile ilgili çok sayıda çalışma bulunmaktadır.

Holmberg’in yaptığı bir çalışmada 26 hafta süre 400 mikrogram flutikazon propionat (FP) ve 200 mikrogram beklometazon dipropionat tedavileri ile plaseo karşılaştırılmıştır. Her iki grupta hem semptom skorları hem de inspiratuar nazal akımda plaseboya göre anlamlı derecede düzelme görülürken, iki grup arasında fark görülmemiştir. Keith’in yaptığı aynı dozda FP ile plaseboyu karşılaştıran 12 haftalık çalışmada poliplerin küçülmesi anlamlı düzeyde değil iken, burun tıkanıklığı ve inspiratuar nazal akımda anlamlı iyileşme saptanmıştır.

ARS’de oral antibiyotikler ve topikal steroidlerin kullanımının etkinliği kanıtlanmıştır. Oral steroidlerin ağır ARS’de ağrıyı azaltmak için etkisi kanıtlanmıştır.

Nazal polipli KRS’de topikal veya oral steroidlerin etkinliği ile alerijk olgularda oral antihistaminiklerin etkinliği kanıtlanmıştır.

Potter PC, Pawankar R. WAO Journal 2012; 5:S14-7.

Bir Cevap Yazın

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s